人工智能技術日益蓬勃發展，在各領域達到前所未有的關注度。壽險核保是保險公司業務中最重要的核心業務之一，也是壽險公司控制風險、提高業務品質的關鍵。近幾年來，人工智能在壽險核保中得到了深入的應用，對傳統保險行業產生了日益深刻的影響。

一、人工智能的概念

人工智能由JohnMcCarthy首先提出，他對人工智能的定義是：讓機器表現出人的智能行為。我國《人工智能辭典》的定義為：人工智能就是使計算機系統模擬人的智能活動。此外國內外還有許多對人工智能不一樣的解釋。盡管角度方式各異，說法不盡相同，但通過這些定義，可簡單提煉出人工智能的關鍵特征：（1）人工智能以機器為載體；（2）通過學習使得機器具有人類智能系統，具有人類的認知、思考與表達能力；（3）應用人工智能的目的是獲取并更廣泛的使用知識。

二、壽險核保概述

（一）壽險核保的概念

在人身保險中，保險公司必須對投保的保險標的（即人的生命或身體）的風險加以審核、評估、篩選和分類，以確定是否接受投保、承保的條件如何或采用何種費率，以使不同風險類別的個體風險達到一致（同質化），從而維護保費的公平合理性，這一風險選擇的過程叫核保。

（二）壽險核保的意義

壽險核保是壽險公司長遠穩健經營的基礎，它的意義主要體現在公平性、安全性、預防性及可銷售性，維持差別費率的公平合理，體現不同風險不同費率的原則，以防范道德風險和逆選擇。

（三）壽險核保的流程

壽險公司的核保流程實際是“風險選擇”的過程?？蛻敉侗Ｐ杞洏I務人員簡單核保、體檢、契約調查、專業核保人員核保等環節，一般通過面見、詢問、報告形式開展。在專業核保環節，設定自動核保和人工核保。人工核保僅處理沒有通過系統自動核保規則的保單，根據人工核保，保險公司將被保險人劃分為標準體、次標準體、延期或拒保等情況。另外，在保全、續期、理賠等多個環節也設置了核保風險的校驗規則。

三、人工智能在壽險核保中的應用探索

2017年4月，太平人壽智能核保系統問世，揭開了國內壽險核保的新篇章。2017年12月，平安人壽智能核保系統正式上線，該系統打破傳統模式，被嵌入營銷員展業平臺，運用人工智能技術與客戶實時互動，在線核實客戶情況。2018年，泰康保險首次在微醫保上線了智能核保功能，推動定制個性化承保方案，2019年初正式上線首個健康險智能核保系統，實現了全流程AI認知。

2020年3月27日，中國銀保監會通報2019年保險消費投訴情況，顯示了保險公司投訴高增長現象，其中包括智能核保產生理賠糾紛情況。目前保險市場上的智能核保猶如一張調查問卷，健康告知被分層細化，后臺系統根據預先設置好的核保業務規則，作出相應的承保結論。

在此背景下，同方全球人壽以科技創新為引擎，尋找智能核保新的突破點，在2020年啟動了“智能核保引擎”項目，通過對既往海量醫務核保件的數據分析，讓人工智能分析、模仿、學習核保員的分析判斷，以期實現真正的自主深度學習和自我成長，形成“智能”的核保系統，而不是過度依賴核保業務規則。

（一）文本交互，智能識別

同方全球智能核保引擎，獨創性地引入表格重建技術，支持各類格式的體檢報告識別與關鍵信息提取，其中OCR識別準確率可達98%以上，NLP對于體檢報告檢驗檢查項的鍵值抽取與文本結構化準確率達90%以上。自然語言處理采用行業先進的BERT預模型來實現語義要素的識別。AI醫療核保采用XGBoost模型快速反饋可解釋性結論。

基于以上特色技術，聚焦醫學知識圖譜和大數據分析，支持從與保單關聯的體檢報告輸入到健康預測與核保結論輸出的全流程，支持保單內包含體檢報告、健康告知書等多類型圖像信息，不斷豐富一個個核保場景，對醫學專業性高的影像檢查（B超、放射線、心電圖等）自動分析解讀，對結構化后的文本進行分析，依托AI自主深度學習模型和規則引擎，將傳統保險業務中的單點評估問題拓展為多維立體的綜合評估問題。同時，基于大量真實世界的病歷，可以進一步分析多個因素如何影響不同疾病的發病率，并把這些數據融合進核保預測模型中，不斷修正核保結論，訓練核保準確率。

（二）人機耦合，智能核保

同方全球智能核保引擎可自動解析投保材料，支持全國36000+醫療機構各類版式體檢報告影像的全量自動結構化，體檢報告檢查項達700余種，幾乎覆蓋市面上的常規檢查項目，精準識病，自動識別疾病風險，不用花大量人力，耗費大量時間去分析體檢數值。同時，通過核保員的事后反饋，可以幫助系統及時發現、糾正識別和判斷中的少量難點問題，不斷優化提升智能核保引擎的準確率，幫助開發不斷完善系統。目前對于常見的上百種疾病，智能核保結論準確率已可達90%以上，并可通過不斷的迭代更新實現對更多病種核保結論的精準輸出。在這個過程中，通過人機協同合作，實現了分工協作，可以讓核保員從大量簡單重復的工作中釋放出來，更多聚焦在疑難復雜的工作環節上，從而有效地提升核保效率，降低運營成本，統一核保結論，讓壽險核保風控得以健康循環。

（三）語音交互，咨詢推薦

人工智能還可應用于預核保咨詢，學習核保問卷進行友好智能的用戶交互。另外，通過數據及客戶特征分析，完整記錄客戶健康狀況，描繪客戶健康畫像，針對個性化需求定制專屬壽險產品，支持多險種業務，以滿足各類客戶個性化需求，實現壽險核保超前服務與行銷支持方案，助力業務發展，定向、精準的投放給客戶，實現最佳客戶體驗。

（四）增值健康管理服務

同方全球智能核保引擎預植3000+疾病知識庫，利用AI技術進行全方位解析，為客戶建立唯一健康檔案。健康檔案不僅可用于指導客戶購買其他險種，還可以進行人物、家族關聯，為客戶提供健康管理服務。

四、結語

目前人工智能技術已被廣泛應用，面對保險行業核保場景新一輪的挑戰，業務擴展要求核保流程的自動化程度更高，客戶對于核保的時效要求更快，壽險核保應與時俱進，砥礪前行，積極擁抱變革。

作者單位：同方全球人壽保險有限公司

【參考文獻】

[1]人工智能在保險核賠環節應用案例分析[D].首都經濟貿易大學,2018.

[2]郭陽,劉伊明.淺談我國壽險核保的不足及建議[J].中小企業管理與科技,2017.

[3]利用大數據提升AC壽險公司核保能力的研究[D].對外經濟貿易大學,2017.

原文刊于《江蘇保險》2021年第1期