2020年11月,天津市民專屬的普惠醫(yī)療保險“津惠保”登陸天津健康險市場。該產(chǎn)品可保人群不限年齡、不限健康狀況、無等待期,最大限度地覆蓋全市參保市民。一年保費68元,最高可以獲得200萬元保額保障,相較于常規(guī)的商業(yè)健康險,“津惠保”具有城市定制、價格普惠、投保寬松、高額保障、投保便捷等優(yōu)勢和特點,可有效紓解百姓看病貴、用藥難問題。

產(chǎn)品推出7個月以來,“津惠保”都發(fā)生了哪些典型的理賠案例,獲得賠付的老百姓有什么樣的反饋,他們的投保體驗如何?2021年7月,渤海人壽“津惠保”工作人員上門探訪了四位客戶,一起來聽聽他們的心聲。

這樣的 “特藥賠付”真給力

2020年12月1日,78歲高齡的王大娘不幸被確診為右肺惡性腫瘤。面對高齡母親的病痛,王大娘的子女們想方設法希望能在治療過程中減輕母親的痛苦,盡己所能讓母親得到更好的治療。然而家人罹患重癥的現(xiàn)實,在給他們帶來精神打擊的同時,也增加了不小的經(jīng)濟壓力。

“我和妹妹都在金融單位上班,經(jīng)濟收入在天津市應該算得上中等以上收入家庭,即便如此,肺癌的治療費用對我們而言也會感到壓力陡增,但是為給母親治病,這都是必須要承擔的”,王大娘的兒子介紹說,母親治療中有一款社保無法報銷的特效藥“英飛凡”,該藥品120mg的價格為6066元,500mg的則要18088元。根據(jù)醫(yī)生的判斷,患者需要長期治療,而每次的治療費用,均在萬元以上,如此高昂的費用負擔讓不少普通患者望而卻步。

而不幸中又讓人感到慶幸和巧合的是,就在王大娘去年12月1日確診的那天,子女為其購買的“津惠保”也于當日正式生效了。

王大娘兒子報案后,渤海人壽工作人員經(jīng)過簡單調(diào)查溝通,迅速確定了理賠責任,并開始跟進患者的用藥周期。截止目前,王大娘已完成五次“英飛凡”的供藥,根據(jù)保險報銷比例,累計賠付金額7.6萬元,王大娘也因此成為“津惠保”首位特藥賠付的受益者。

“自從報案后,一直有專人為我們提供一對一的服務,全程跟進用藥周期,指導我們報銷的流程,主動提供服務,態(tài)度既認真又有耐心。我們?nèi)胰硕加X得當時購買了‘津惠保’真是幸運,‘英飛凡’的費用可以報銷70%,好給力!這給我們減輕了很大的經(jīng)濟壓力,往后給母親治病更有信心了!”王大娘的兒子說。

【“特藥”賠付紓困境】

針對乳腺癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤等高發(fā)難治的腫瘤疾病,“津惠保”專門遴選了20種療效確切的醫(yī)保目錄外新特藥,提供0免賠、報銷比例70%、100萬元額度的保障責任,以最低的門檻為重疾患病人群提供更優(yōu)的治療手段、更高的支付能力。

除為參保患者提供保險保障之外,“津惠保”還將提供有針對性的醫(yī)療相關服務,為客戶提供醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、醫(yī)療服務申請等增值服務,以方便患者就診、減輕患者負擔。如重疾門診綠通、重疾住院/手術(shù)綠通、線上全科咨詢、針對需要使用新特藥的腫瘤患者,提供腫瘤多學科會診、用藥咨詢、藥品直付配送、慈善援助等服務,讓患者尋醫(yī)不難、用藥無憂;同時,針對基本醫(yī)保住院和手術(shù)患者,提供多項院后或術(shù)后居家護理服務,既減少患者來回奔波醫(yī)院的麻煩與不便,也為患者節(jié)約醫(yī)療費用支出。

理賠結(jié)果超出我預期

“之前對‘津惠保’對我母親這病能不能報銷,報多少,其實沒有報太大希望,但是后來的賠付經(jīng)歷給我了很大驚喜,超出預期!真沒想到,當初68塊錢,關鍵時刻真的頂用,老百姓需要這樣實惠的保險產(chǎn)品”。

當渤海人壽工作人員上門探望患病客戶李大娘時,她的兒子張先生反復表達著這樣的感慨。

2020年12月12日,李大娘因股骨轉(zhuǎn)子間骨折住院治療,住院醫(yī)療合計花費了7.9萬元。治療結(jié)束后,張先生即向醫(yī)保局申請報銷,今年6月份報銷完畢。7月份,張先生拿著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后的憑證向渤海人壽打電話申請理賠,了解理賠所需的材料。待材料搜集完整后,張先生覺得親自到保險公司跑一趟,心里更踏實些,于是來到了渤海人壽天津分公司的客戶服務柜面。

這一次的“實地體驗”,讓張先生很舒心,“你們公司安排的那個接待我的理賠專員給我留下了很好的印象,解答我的疑問很耐心細致,服務的也很周到,幫助我很順利完成了理賠材料的申報。”

材料申報后不久,1.16萬元的理賠款順利到賬了,張先生對來訪人員說:“對于這次的賠付金額和時效我都很滿意,超出了我的預期。今年我還要繼續(xù)購買‘津惠保’,而且還要向周圍的親戚朋友推薦。”

【“銜接社保”惠民眾】

相較于常規(guī)的商業(yè)健康險,“津惠保”在定價方面具有明顯的普惠特質(zhì),不論健康狀況、不論年齡職業(yè)均可購買,且每人每年僅需68元,真正做到“價格普惠,人人可及”。“津惠保”在保障責任上有效銜接天津市基本醫(yī)保政策,對經(jīng)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷后自付2萬元以上的住院/門診特定(殊)疾病社保內(nèi)醫(yī)療費用再給予80%的報銷比例,保障額度高達100萬元,有效緩解患者的高額醫(yī)療費用負擔。

“異地就醫(yī)”也能報

2020年12月9日,對于家住薊縣丁莊村52歲的陳阿姨來說,是個不太愿意回望的日子。這一天,因為自己患腰椎畸形病情嚴重,她不得不接受住院治療。在經(jīng)過天津本市醫(yī)院的一番評估診療后,醫(yī)生告訴她,因為她病情特殊,手術(shù)難度和技術(shù)要求非常高,穩(wěn)妥起見,建議去北京的中國人民解放軍總醫(yī)院就診。

病情復雜還要去異地就醫(yī),這對薊縣農(nóng)村并不富裕的陳阿姨一家來說,是個不小的難題。一方面手術(shù)治療的費用高昂,家里承擔不起,還需要向親戚借錢治病;另一方面,去北京異地治療,不僅家里年邁的婆婆沒人照料,自己還需要家人陪護。

雖然犯了難,但是難以延緩的病痛使得陳阿姨一家不得不最終做出去北京做手術(shù)的決定。

2020年12月29日,歷經(jīng)29天的住院治療,陳阿姨終于可以出院了,雖然手術(shù)順利,但醫(yī)療費總計花了14.7萬元,這不僅掏空了全家人的積蓄,還背上了外債。

“出院后,我們想起來還買過一份保險,我讓兒子幫我打電話問問能不能報銷。” 陳阿姨對上門探望的渤海人壽工作人員說,“這個保險是在天津買的,我在北京醫(yī)院看病不知道能不能報銷,要是能報,那就能讓家里的經(jīng)濟負擔輕一些。”當?shù)弥凑粘青l(xiāng)醫(yī)保政策,該類型的異地就醫(yī)“津惠保”可以報銷50%時,陳阿姨一家長舒了一口氣。在順利拿到理賠款的那一刻,家里人連連感嘆津惠保是一個“惠民利民”的好產(chǎn)品,應該讓村里鄉(xiāng)親們都來買。

【雙城保障解痛點】

著眼于京津冀一體化發(fā)展實際,“津惠保”將可保人群由天津本地參保市民,擴大至參加北京市基本醫(yī)保的天津人。符合異地就醫(yī)條件的,在北京就醫(yī)的天津“津惠保”客戶,也可以同樣享有保障權(quán)益,切實解決了“京津雙城”生活、就醫(yī)群體的醫(yī)療保障痛點問題,賦予了患者更多醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇權(quán)力,這也是優(yōu)于其他城市惠民保險的一大亮點。

這是一個“愛的蓄水池”

“津惠保就像一個充滿愛的池子,大家都在往池子里蓄水,生病的人能切實感受到愛的澆灌。”渤海人壽工作人員在登門探訪時向林先生家人介紹道。

起初林先生在朋友圈看見津惠保信息的時候并沒有在意,以為只是普通的保險廣告,后來在侄子的建議下完成投保。林太太感慨:“沒想到我們竟然成為了津惠保這個大池子最直接的受益人,我們也很希望沒有生病,能為有需要的人蓄水。”

2021年3月16日,61歲的林先生在天津市一中心醫(yī)院確診特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,根據(jù)國家衛(wèi)健委2018年5月11日制定的《第一批罕見病目錄》,特發(fā)性肺纖維化屬于罕見病,是一種能導致肺功能進行性喪失的嚴重的間質(zhì)性肺疾病。根據(jù)醫(yī)囑,林先生需使用保單內(nèi)藥品尼達尼布(維加特),該藥品30粒/盒,單價2786.4元,而林先生每日就需要服用兩粒,且需長期治療。

“這么貴的藥,即使我們是退休小康家庭,完全靠自己支出也實在吃不消啊!”由于該藥品天津市醫(yī)院無貨,藥店購買無法進行醫(yī)保結(jié)算,林先生一家承受著來自罹患罕見病及支付高額藥品費用的雙重壓力。

關注罕見病,讓愛不罕見。渤海人壽理賠人員了解到林先生一家的經(jīng)歷后,對比“津惠保特定高額藥品”目錄,第一時間為其按照非醫(yī)保藥品進行賠付,賠付比例達70%。迄今為止,已為林先生支付5次共計2.34萬元的理賠款。在渤海人壽探訪人員離開的時候,夫婦二人一直將大伙兒送至了單元樓門外,他們表示,這么好的產(chǎn)品一定要繼續(xù)辦下去,要越辦越好。

【津惠保為愛吶“罕”】

相較于常規(guī)的商業(yè)健康險,“津惠保”除了每人每年僅需68元的定價具有明顯的普惠特質(zhì),在保障責任上更是以盡可能低的門檻為重疾患病人群提供更優(yōu)的治療手段、更高的支付能力。該產(chǎn)品有效銜接天津市基本醫(yī)保政策,對于保險期間內(nèi),被保險人在指定醫(yī)療機構(gòu)住院期間或因門診特定疾病發(fā)生的合理醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)保報銷后,屬于當?shù)蒯t(yī)保基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,扣除2萬元免賠后,給予80%的報銷比例,保障額度高達100萬元,有效緩解患者的高額醫(yī)療費用負擔。對于部分不幸罹患罕見病的家庭而言,“津惠保”的保障為他們托舉了生命的希望。

后記:

奉獻點滴愛,溫暖百姓心。

本次理賠探訪中的四個案例,只是“津惠保”為民服務、保障民生的一個現(xiàn)實縮影。未來,津惠保還將在產(chǎn)品設計、投保流程、理賠服務等各環(huán)節(jié)不斷完善和改進,讓這份暖意播撒進更多病患家庭,讓這束微光照亮人生暗夜旅途。

保險向善,造福民生。保障生命健康,守護美好生活——這是我們的初心,更是我們的使命。

                                                                                                         ( 本文所述案例客戶姓名均為化名 )