前言

在醫(yī)保支付方式改革的深水區(qū)，DRG/DIP付費(fèi)體系通過疾病分組與病種分值機(jī)制重塑醫(yī)療服務(wù)交易規(guī)則，其“控費(fèi)增效”成效顯著——數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日和住院次均費(fèi)用均出現(xiàn)下降。

但這場結(jié)構(gòu)性變革也加速了醫(yī)療資源分化：醫(yī)保目錄外特藥覆蓋不足、創(chuàng)新型診療技術(shù)應(yīng)用受限、患者自費(fèi)比例攀升……也暴露出基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ慌c民眾“品質(zhì)醫(yī)療”需求間的鴻溝。

在此背景下，商業(yè)健康險當(dāng)如何應(yīng)變，以跟上時代需求？一方面，需要填補(bǔ)基本醫(yī)保與個人支付間的費(fèi)用斷層，這是最基本的職能；另一方面，也必須滿足消費(fèi)者日益增長的對品質(zhì)醫(yī)療的服務(wù)需求，這是未來的方向。

這種“支付+服務(wù)”雙輪驅(qū)動模式，實質(zhì)是響應(yīng)醫(yī)療供給側(cè)改革下的需求變遷——當(dāng)公立醫(yī)院在醫(yī)療改革的洪流中逐步滿足廣覆蓋的普惠需求，商業(yè)健康險需要通過拓展醫(yī)療健康資源，構(gòu)建起分級診療的市場化補(bǔ)充機(jī)制。

這一戰(zhàn)略價值標(biāo)志著保險業(yè)從風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具向醫(yī)療生態(tài)整合者的角色進(jìn)化，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供可持續(xù)的商業(yè)范式。

當(dāng)市場機(jī)遇來臨之時，必須有相應(yīng)的能力承接，需要構(gòu)建怎樣的能力，方可承接醫(yī)保深度改革下的健康險市場機(jī)遇？

近日，作為國內(nèi)高端醫(yī)療險領(lǐng)域的先行者、領(lǐng)跑者之一的保險企業(yè)——招商信諾人壽保險有限公司（以下簡稱“招商信諾”）憑借自身積累多年的先發(fā)優(yōu)勢，將高端醫(yī)療服務(wù)資源“兼容”至中端市場，推出招商信諾悅健康1號中端醫(yī)療保險（簡稱“「悅健康1號」”的產(chǎn)品供給思路，或可借鑒一二。

這款產(chǎn)品，不僅突破DRG病組費(fèi)用上限，填補(bǔ)基本醫(yī)保與高端醫(yī)療間的保障斷層；同時也嫁接高端醫(yī)療資源的預(yù)防-診療-康復(fù)全鏈路服務(wù)，實現(xiàn)從費(fèi)用報銷到醫(yī)療資源供給的本質(zhì)躍遷。更重要的還有，成本方面的優(yōu)化，令之可以走進(jìn)更多家庭。

01

支付擴(kuò)容

突破DRG病組費(fèi)用限制

填補(bǔ)基本醫(yī)保與高端醫(yī)療間的保障斷層

保基本，是作為醫(yī)療保障體系基座的基本醫(yī)保的主要責(zé)任。

醫(yī)保支付端的改革能在全局范圍上降低人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)保基金使用效率，但在醫(yī)保回歸醫(yī)療體系基座的過程中，短期內(nèi)也必然會出現(xiàn)醫(yī)療保障方面的結(jié)構(gòu)性缺口。

最典型的就是一些患者喪失了“原研藥用藥自由”。有研究指出，國內(nèi)患者更高比例轉(zhuǎn)向仿制藥的使用尚需時間，無論從心理還是行為習(xí)慣都會有對原研藥的傾向性。

而《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》研究顯示，2024 年創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達(dá) 1620 億元，個人現(xiàn)金支付占比49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻(xiàn)7.7%，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，商業(yè)健康險明顯缺位。

這也凸顯了商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療支付體系中的作用和應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的價值：給到患者更多的選擇。

招商信諾看準(zhǔn)這些廣泛存在的痛點，落實“國十條3.0”提出的“進(jìn)一步提升商業(yè)健康險賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用占比”要求，推出「悅健康1號」中端醫(yī)療險，給到消費(fèi)者夠足的保障、夠廣的覆蓋、夠高的額度。

保險期間內(nèi)，「悅健康1號」賠付限額達(dá)500萬，免賠額支持25000、15000、5000和0免賠額4檔自由選擇；覆蓋二級及以上公立醫(yī)院普通部、特需部、VIP貴賓部以及國際診療部，其中大陸地區(qū)228家醫(yī)院支持直付。

還通過擴(kuò)大藥品、術(shù)式覆蓋范圍，實現(xiàn)用藥、手術(shù)“自由”，在保障不同層次的就醫(yī)需求的同時，滿足高價值醫(yī)療需求。

細(xì)節(jié)方面，除了讓客戶享受單間病房的住院體驗，還支持7歲以下兒童單獨(dú)投保，并為未成年患者提供專屬監(jiān)護(hù)人的陪護(hù)床位費(fèi)保險責(zé)任。

02

好醫(yī)好藥

以高端醫(yī)療資源服務(wù)中端市場

悅健康1號重構(gòu)的是中端市場的價值邏輯

依托公司二十余年高端醫(yī)療險服務(wù)經(jīng)驗，招商信諾中端醫(yī)療險聚焦“好醫(yī)好藥”，以“資源整合、流程提效、體驗升級”為三大核心維度，實現(xiàn)中端客群醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)性躍升。

通過接入二級及以上公立醫(yī)院特需部、國際部及VIP病房，打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險對醫(yī)院普通部資源的依賴，為消費(fèi)者提供高效、優(yōu)質(zhì)的住院環(huán)境保障。

通過構(gòu)建“全生命周期”健康管理服務(wù)生態(tài)，從7×24小時視頻問診、住院專業(yè)護(hù)理協(xié)調(diào)到居家康養(yǎng)服務(wù)，破解“住院周期長、院后護(hù)理難”等難點，實現(xiàn)非必要住院率下降、平均康復(fù)周期縮短的醫(yī)療效率提升。某種意義上，也讓一個人住院不再是孤單的代名詞，讓“候鳥家庭”找到靠譜的“責(zé)任分擔(dān)者”。

在服務(wù)流程上，通過引入高端醫(yī)療險直付體系，實現(xiàn)在228家醫(yī)院無感住院結(jié)算，簡化就醫(yī)路徑設(shè)計，減少患者時間與精力損耗，實現(xiàn)“資源可及性”與“服務(wù)體驗感”的雙重進(jìn)階。

而覆蓋178款惡性腫瘤特藥、質(zhì)子重離子治療及海南博鰲、港澳藥械通，更使中產(chǎn)家庭以千元級年保費(fèi)撬動百萬元級前沿療法資源。

當(dāng)然，這款產(chǎn)品還有著更深層的戰(zhàn)略價值：招商信諾憑借全球化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，和多年運(yùn)營經(jīng)驗，形成“商保補(bǔ)位醫(yī)保、服務(wù)反哺控費(fèi)”的良性循環(huán)。

這種將保險從支付工具升級為醫(yī)療生態(tài)整合者的實踐，不僅為更多消費(fèi)者架起從基礎(chǔ)醫(yī)療到品質(zhì)服務(wù)的橋梁，更重塑了健康險在多層次保障體系中的獨(dú)特地位。

03

服務(wù)升維

一款品質(zhì)醫(yī)療險的真正底蘊(yùn)

是健康醫(yī)療資源的多年沉淀

在醫(yī)療險賽道，產(chǎn)品的短期屬性與服務(wù)的長期壁壘形成鮮明悖論——真正定義行業(yè)標(biāo)桿的，并非條款設(shè)計的精妙，而是險企對醫(yī)療資源生態(tài)的深耕與重構(gòu)能力。而資源的整合不是紙上談兵這樣簡單，這需要資源、經(jīng)驗的積累。

對招商信諾而言，將外方股東信諾集團(tuán)橫跨30個國家、220萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全球化網(wǎng)絡(luò)，與本土化運(yùn)營中構(gòu)建的“全生命周期”服務(wù)生態(tài)深度結(jié)合，是其核心資源優(yōu)勢。集中體現(xiàn)在三方面：

全球資源嫁接：率先引入國際高端醫(yī)療險的“管理式醫(yī)療”模式，整合梅奧診所、克利夫蘭醫(yī)療中心等頂尖資源并形成服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

本土生態(tài)筑基：自建覆蓋298城的直付網(wǎng)絡(luò)（1250家直付醫(yī)院、近3萬家健康服務(wù)網(wǎng)點），沉淀出分級診療、特藥供應(yīng)鏈等核心能力模塊；

數(shù)據(jù)資產(chǎn)轉(zhuǎn)化：基于高端醫(yī)療服務(wù)超2000家知名企業(yè)、10萬名企業(yè)管理人員的經(jīng)驗，建立覆蓋數(shù)千種疾病的診療路徑數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控與服務(wù)預(yù)判。

此外，與多年的資源沉淀對應(yīng)的，是其難得的戰(zhàn)略定力，也是招商信諾獨(dú)樹一幟的經(jīng)營哲學(xué)。在國家政策指引下，招商信諾全力推進(jìn)商業(yè)健康險和健康服務(wù)布局，提出了大健康戰(zhàn)略目標(biāo)并持續(xù)深耕。

無論是致力于構(gòu)建覆蓋診前-診中-診后的全生命周期健康管理服務(wù)生態(tài)，還是多年來一以貫之的“保險+健康”融合實踐，抑或支付改革協(xié)同創(chuàng)新，都是招商信諾大健康之路上“資源沉淀-服務(wù)迭代-生態(tài)重構(gòu)”螺旋式進(jìn)化的生動注腳。

此次推出的新產(chǎn)品「悅健康1號」中端醫(yī)療險，正是招商信諾進(jìn)一步豐富其健康險產(chǎn)品矩陣的又一次創(chuàng)新，也是招商信諾不斷拓展大健康戰(zhàn)略布局的重要突破。

后記

悅健康1號的啟示

高端品質(zhì)普惠化下的風(fēng)險減量

才是真正的第二曲線

對健康險而言，真正的風(fēng)險減量，源于對醫(yī)療行為的主動干預(yù)。

通過嫁接高端醫(yī)療的預(yù)防醫(yī)學(xué)體系與全球診療資源，不僅緩解了患者“用不上好藥、找不到名醫(yī)”的焦慮，更以專業(yè)護(hù)理協(xié)調(diào)、跨境醫(yī)療咨詢等服務(wù)重塑就醫(yī)路徑，在降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時減少社會資源浪費(fèi)。

在保費(fèi)適中的情況下，讓普通群眾也能享受一定程度的醫(yī)院的特需部、國際部等高品質(zhì)的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)；同時通過精細(xì)化藥品責(zé)任范圍，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障之外的部分就醫(yī)保障缺口。

這一模式，既響應(yīng)了醫(yī)保部門對商保錯位發(fā)展的期待，也印證了健康險可持續(xù)增長的邏輯——打破“控費(fèi)”與“提質(zhì)”的對立，將保險進(jìn)化為醫(yī)療生態(tài)的整合者與效率提升者，在多層次保障體系中開辟真正意義上的第二增長曲線。

未來，招商信諾也將持續(xù)強(qiáng)化產(chǎn)品供給能力與服務(wù)整合深度，進(jìn)一步促進(jìn)健康保險和健康服務(wù)深度融合，力爭做到“健康找信諾”口碑，切實履行金融企業(yè)在民生保障領(lǐng)域的使命擔(dān)當(dāng)。